醫療機構校驗申請書
醫療機構校驗申請書
申 請 單 位： （章）
法 定 代 表 人
（主要負責人） （章）
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗年度 年
國家衛生健康委員會制定
填 表 說 明
1．此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》時專用。
2．醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫存管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3．附表14-2 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
4．附表14-2 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
5．附表14-2 服務對象 填寫要求同4。
6．附表14-2 法定代表人 醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。
7．附表14-3 在診療科目代碼前的口內用√方式填報。
8．附表14-3 凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下至開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
醫療機構管理人員 指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。
9．附表14-5-2 康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
10.附表14-7 設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
11.附表14-8 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
12.附表14－8 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
13.附表14-8 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。
14.附表14-8 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
醫 療 機 構 簡 況
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醫療機構名稱： |
開業日期 年 月 |
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|
醫療機構第二名稱： |
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|
登記號(醫療機構代碼)： |
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|
所有制形式： ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ） |
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經營性質： ⑴營利性 ⑵非營利性（政府辦） ⑶非營利性（非政府辦） （ ） |
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|
隸屬 關系 |
⑴中央屬 ⑵省、自治區、直轄市屬 ⑶直轄市區、省轄市、地區(盟)屬 ⑷省轄市區、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(鎮 )屬 ⑻村屬 ⑼其它 （ ） |
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|
設置單位： 主管單位： |
||||||||||||
|
服務對象 ⑴社會 ⑵內部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員 （ ） |
||||||||||||
|
機構類別： 級別： 等級： |
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|
醫療機構地址： 郵政編碼： |
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|
網址或電子郵箱： |
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|
電話： |
傳真： |
組建負責人： |
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法定代表人 |
姓名 性別 |
主要負責人 |
姓名 性別 |
|||||||||
|
出生 年 月 日 |
出生 年 月 日 |
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|
專業 職稱 |
專業 職稱 |
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|
職務 最高學歷 |
職務 最高學歷 |
|||||||||||
|
占地 面積 m2 |
建筑 面積 m2 |
建筑面積中 業務用房面積 m2 |
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|
注冊資金 萬元 |
資金總計 萬元 |
固定資金 萬元 |
流動資金 萬元 |
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服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 |
||||||||||||
|
床位數 |
牙科診椅數 |
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|
備注
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醫療機構診療科目申報表
請在□中劃“√”
|
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
|
□01. |
預防保健科 |
|
□ |
□05. |
婦產科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□05.01 |
婦科專業 |
|
□ |
|
□02. |
全科醫療科 |
|
□ |
□05.02 |
產科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□05.03 |
計劃生育專業 |
|
□ |
|
□03. |
內科 |
|
□ |
□05.04 |
優生學專業 |
|
□ |
|
□03.01 |
呼吸內科專業 |
|
□ |
□05.05 |
生殖健康與不孕癥專業 |
|
□ |
|
□03.02 |
消化內科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□03.03 |
神經內科專業 |
|
□ |
□06. |
婦女保健科 |
|
□ |
|
□03.04 |
心血管內科專業 |
|
□ |
□06.01 |
青春期保健專業 |
|
□ |
|
□03.05 |
血液內科專業 |
|
□ |
□06.02 |
圍產期保健專業 |
|
□ |
|
□03.06 |
腎病學專業 |
|
□ |
□06.03 |
更年期保健專業 |
|
□ |
|
□03.07 |
內分泌專業 |
|
□ |
□06.04 |
婦女心理衛生專業 |
|
□ |
|
□03.08 |
免疫學專業 |
|
□ |
□06.05 |
婦女營養專業 |
|
□ |
|
□03.09 |
變態反應專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□03.10 |
老年病專業 |
|
□ |
□07. |
兒科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□07.01 |
新生兒專業 |
|
□ |
|
□04. |
外科 |
|
□ |
□07.02 |
小兒傳染病專業 |
|
□ |
|
□04.01 |
普通外科專業 |
|
□ |
□07.03 |
小兒消化專業 |
|
□ |
|
□04.01.01 |
肝臟移植項目 |
|
□ |
□07.04 |
小兒呼吸專業 |
|
□ |
|
□04.01.02 |
胰腺移植項目 |
|
□ |
□07.05 |
小兒心臟病專業 |
|
□ |
|
□04.01.03 |
小腸移植項目 |
|
□ |
□07.06 |
小兒腎病專業 |
|
□ |
|
□04.02 |
神經外科專業 |
|
□ |
□07.07 |
小兒血液病專業 |
|
□ |
|
□04.03 |
骨科專業 |
|
□ |
□07.08 |
小兒神經病學專業 |
|
□ |
|
□04.04 |
泌尿外科專業 |
|
□ |
□07.09 |
小兒內分泌專業 |
|
□ |
|
□04.04.01 |
腎臟移植項目 |
|
□ |
□07.10 |
小兒遺傳病專業 |
|
□ |
|
□04.05 |
胸外科專業 |
|
□ |
□07.11 |
小兒免疫專業 |
|
□ |
|
□04.05.01 |
肺臟移植項目 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□04.06 |
心臟大血管外科專業 |
|
□ |
□08. |
小兒外科 |
|
□ |
|
□04.06.01 |
心臟移植項目 |
|
□ |
□08.01 |
小兒普通外科專業 |
|
□ |
|
□04.07 |
燒傷科專業 |
|
□ |
□08.02 |
小兒骨科專業 |
|
□ |
|
□04.08 |
整形外科專業 |
|
□ |
□08.03 |
小兒泌尿外科專業 |
|
□ |
|
□04.10 |
重癥監護（外科） |
|
□ |
□08.04 |
小兒胸心外科專業 |
|
□ |
|
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
|
□08.05 |
小兒神經外科專業 |
|
□ |
□15. |
精神科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□15.01 |
精神病專業 |
|
□ |
|
□09. |
兒童保健科 |
|
□ |
□15.02 |
精神衛生專業 |
|
□ |
|
□09.01 |
兒童生長發育專業 |
|
□ |
□15.03 |
藥物依賴專業 |
|
□ |
|
□09.02 |
兒童營養專業 |
|
□ |
□15.04 |
精神康復專業 |
|
□ |
|
□09.03 |
兒童心理衛生專業 |
|
□ |
□15.05 |
社區防治專業 |
|
□ |
|
□09.04 |
兒童五官保健專業 |
|
□ |
□15.06 |
臨床心理專業 |
|
□ |
|
□09.05 |
兒童康復專業 |
|
□ |
□15.07 |
司法精神專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□10. |
眼科 |
|
□ |
□16. |
傳染科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□16.01 |
腸道傳染病專業 |
|
□ |
|
□11. |
耳鼻咽喉科 |
|
□ |
□16.02 |
呼吸道傳染病專業 |
|
□ |
|
□11.01 |
耳科專業 |
|
□ |
□16.03 |
肝炎專業 |
|
□ |
|
□11.02 |
鼻科專業 |
|
□ |
□16.04 |
蟲媒傳染病專業 |
|
□ |
|
□11.03 |
咽喉科專業 |
|
□ |
□16.05 |
動物源性傳染病專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□16.06 |
蠕蟲病專業 |
|
□ |
|
□12. |
口腔科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□12.01 |
口腔內科專業 |
|
□ |
□17. |
結核病科 |
|
□ |
|
□12.02 |
口腔頜面外科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□12.03 |
正畸專業 |
|
□ |
□18. |
地方病科 |
|
□ |
|
□12.04 |
口腔修復專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□12.05 |
口腔預防保健專業 |
|
□ |
□19. |
腫瘤科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□13. |
皮膚科 |
|
□ |
□20. |
急診醫學科 |
|
□ |
|
□13.01 |
皮膚病專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□13.02 |
性傳播疾病專業 |
|
□ |
□21. |
康復醫學科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□14. |
醫療美容科 |
|
□ |
□22. |
運動醫學科 |
|
□ |
|
□14.01 |
美容外科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□14.02 |
美容牙科 |
|
□ |
□23. |
職業病科 |
|
□ |
|
□14.03 |
美容皮膚科 |
|
□ |
□23.01 |
職業中毒專業 |
|
□ |
|
□14.04 |
美容中醫科 |
|
□ |
□23.02 |
塵肺專業 |
|
□ |
|
□14.05 |
醫療美容心理診斷 |
|
□ |
□23.03 |
放射病專業 |
|
□ |
|
□14.06 |
美容醫療應用技術 |
|
□ |
□23.04 |
物理因素損傷專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□23.05 |
職業健康監護專業 |
|
□ |
|
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
代碼 |
診療科目 |
床位數 |
核定 |
|
□24. |
臨終關懷科 |
|
□ |
□32.10 |
放射治療專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□25. |
特種醫學與軍事醫學科 |
|
□ |
□50. |
中醫科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.01 |
內科專業 |
|
□ |
|
□26. |
麻醉科 |
|
□ |
□50.02 |
外科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.03 |
婦產科專業 |
|
□ |
|
□27. |
疼痛科 |
|
□ |
□50.04 |
兒科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.05 |
皮膚科專業 |
|
□ |
|
□28. |
重癥醫學科 |
|
□ |
□50.06 |
眼科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.07 |
耳鼻咽喉科專業 |
|
□ |
|
□30. |
醫學檢驗科 |
|
□ |
□50.08 |
口腔科專業 |
|
□ |
|
□30.01 |
臨床體液，血液專業 |
|
□ |
□50.09 |
腫瘤科專業 |
|
□ |
|
□30.02 |
臨床微生物學專業 |
|
□ |
□50.10 |
骨傷科專業 |
|
□ |
|
□30.03 |
臨床生化檢驗專業 |
|
□ |
□50.11 |
肛腸科專業 |
|
□ |
|
□30.04 |
臨床免疫、血清學專業 |
|
□ |
□50.12 |
老年病科專業 |
|
□ |
|
□30.05 |
臨床細胞分子遺傳學專業 |
|
□ |
□50.13 |
針灸科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.14 |
推拿科專業 |
|
□ |
|
□31. |
病理科 |
|
□ |
□50.15 |
康復醫學專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□50.16 |
急診科專業 |
|
□ |
|
□32. |
醫學影像科 |
|
□ |
□50.17 |
預防保健科專業 |
|
□ |
|
□32.01 |
X線診斷科專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□32.02 |
CT診斷專業 |
|
□ |
□51. |
民族醫學科 |
|
□ |
|
□32.03 |
磁共振成像診斷專業 |
|
□ |
□51.01 |
維吾爾醫學 |
|
□ |
|
□32.04 |
核醫學專業 |
|
□ |
□51.02 |
藏醫學 |
|
□ |
|
□32.05 |
超聲診斷專業 |
|
□ |
□51.03 |
蒙醫學 |
|
□ |
|
□32.06 |
心電診斷專業 |
|
□ |
□51.04 |
彝醫學 |
|
□ |
|
□32.07 |
腦電及腦血流圖診斷專業 |
|
□ |
□51.05 |
傣醫學 |
|
□ |
|
□32.08 |
神經肌肉電圖專業 |
|
□ |
|
|
|
|
|
□32.09 |
介入放射學專業 |
|
□ |
□52. |
中西醫結合科 |
|
□ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
無編碼已核定，以及特殊醫療技術項目： |
|
|
|
||||
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
|
|
|
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|
備注： |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
醫 院 業 務 科 室
（多個業務科室之間請用半角“，”隔開，如無業務科室請填“無”）
|
|
|
備注： |
注：業務科室指臨床科室和醫技科室。
各診療科目配置的床位數和人員數
|
診 療 科 目 |
床 位 數 |
醫 師 數 |
護 士 數 |
備 注 |
|||
|
主任醫師 |
副主任醫師 |
主治醫師 |
醫 師 |
||||
|
|
|
|
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
合計 |
|
|
|
|
|
|
|
注：1、以上診療科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有劃“√”的診療科目，按順序填寫。2、合計中包括床位總數和各級人員總數。
人 員 情 況（一）
|
職工總數 |
|
其中衛生技 術人員數 |
|
其他技術人員數 |
|
行政后勤 人員數 |
|
||||||
|
中醫 醫生 |
主任中醫師 |
副主任中醫師 |
主治中醫師 |
住院中醫師 |
助理中醫師 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
醫生 |
主任西醫師 |
副主任西醫師 |
主治西醫師 |
住院西醫師 |
助理醫師 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
中藥人員 |
主任中藥師 |
副主任中藥師 |
主管中藥師 |
中藥劑師 |
中藥劑士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
西藥人員 |
主任西藥師 |
副主任西藥師 |
主管西藥師 |
西藥劑師 |
西藥劑士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
檢驗人員 |
主任檢驗師 |
副主任檢驗師 |
主管檢驗師 |
檢驗師 |
檢驗士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
護理人員 |
主任護師 |
副主任護師 |
主管護師 |
護 師 |
護 士 |
護理員 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
放射技術人員 |
主任技師 |
副主任技師 |
主管技師 |
技 師 |
技 士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
口腔技術人員 |
主任技師 |
副主任技師 |
主管技師 |
技 師 |
技 士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
其他衛技人員 |
中西醫結合醫師 |
其他技師 |
其中：營養師 |
助產士 |
其他技士 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
其中：營養士 |
其他中醫 |
其他初級衛技人員 |
其中：中醫學徒 |
一技之長 |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
研究人員 |
研究員 |
副研究員 |
助理研究員 |
實習研究員 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
教學人員 |
教授 |
副教授 |
講師 |
助教 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
工程技術人員 |
高級工程師 |
工程師 |
助理工程師 |
技術員 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
財會人員 |
高級會計師 |
會計師 |
助理會計師 |
會計員 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
其他人員 |
高級職稱 |
中級職稱 |
工人 |
康復診療人員 |
鄉村醫生 |
村衛生員 |
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人 員 情 況（二）
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管
理
人
員 |
主任中醫師 |
副主任中醫師 |
主治中醫師 |
中醫師 |
助理醫師 |
（中醫類） |
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主任西醫師 |
副主任西醫師 |
主治西醫師 |
住院西醫師 |
助理醫師 |
（西醫類） |
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主任中藥師 |
副主任中藥師 |
主管中藥師 |
中藥師 |
中藥士 |
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主任西藥師 |
副主任西藥師 |
主管西藥師 |
西藥師 |
西藥士 |
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主任護師 |
副主任護師 |
主管護師 |
護 師 |
護 士 |
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主任技師 |
副主任技師 |
主管技師 |
技 師 |
技 士 |
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其他技術人員 |
其中：高級 |
中 級 |
初級 |
無職稱人員 |
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技術學歷結構（人數）：
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技術學歷 |
博 士 |
碩 士 |
本 科 |
大 專 |
中 專 |
無技術學歷 |
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醫 生 |
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護理人員 |
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藥劑人員 |
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檢驗人員 |
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放射技術 人 員 |
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財會人員 |
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行政管理 人 員 |
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其他人員 |
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年齡結構（人數）：
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年 齡 |
20歲以下 |
20-29歲 |
30-39歲 |
40-49歲 |
50-59歲 |
60歲以上 |
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醫 生 |
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護理人員 |
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藥劑人員 |
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檢驗人員 |
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放射技術 人 員 |
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財會人員 |
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行政管理 人 員 |
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其他人員 |
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大 型 儀 器 設 備 情 況
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序號 |
名 稱 |
數 量 |
配置日期 |
型 號 |
許可證編號 |
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1 |
伽馬刀 |
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2 |
核磁共振成像儀（MRI） |
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3 |
全身CT |
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4 |
頭部CT |
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5 |
鈷-60治療機 |
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6 |
直線加速器 |
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7 |
500 mA X光機 |
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8 |
800 mA X光機 |
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9 |
1000 mA 以上X光機 |
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10 |
γ - 照相機 |
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11 |
體外循環機 |
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12 |
腹腔鏡 |
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13 |
碎石機 |
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14 |
彩色多普勒成像儀 |
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15 |
自動生化分析儀（10萬元以上） |
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16 |
血液透析機 |
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17 |
環氧乙烷消毒設備 |
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18 |
正電子發射核素計算機斷層掃描儀（PET） |
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19 |
X刀 |
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20 |
超高速CT（UFCT） |
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21 |
眼科準分子激光治療儀 |
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上 一 年 度 業 務 概 況
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服
務
量 |
門診診 療人次 |
急診診 療人次 |
入院人次 |
出院人數 |
平均開放 病床數 |
實際占用總床日數 |
實際開放總床日數 |
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出院者占用總床日數 |
床位周轉次數 |
出院者平均住院日 |
床位使用 率（%） |
家庭病床 （張） |
出診人次 |
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收入 來源 （萬元） |
國家撥款 |
業務 收入 |
業務 補助 |
專項 補助 |
集資 |
捐款 |
貸 款 |
其它 |
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經常性撥款 |
專款 |
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門 診 收入分類（萬元） |
藥品費 |
其中：西藥費 |
中成藥費 |
中草藥費 |
檢查費 |
手術費 |
掛號費 |
診療費 |
其 他 |
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住 院 收入分類（萬元） |
藥品費 |
其中：西藥費 |
中成藥費 |
中草藥費 |
檢查費 |
手術費 |
床位費 |
診療費 |
其 他 |
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支 出 （萬元） |
人 員 開 支 |
藥品 購置 |
設備 購置 |
消耗品購置 |
維修 |
大型儀器折舊 |
其它 |
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基本 工資 |
獎金 補貼 |
離退休 人員經費 |
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平均每一門診診療 人次醫療費（元） |
平均每一出院者 住院醫療費（元） |
出院者平均每天 住院醫療費（元） |
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計算機 應 用 |
□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫療統計 □病房醫囑管理 □藥品管理 □營養膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他 |
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部分醫療執業活動自查結果匯總表
（ ～ 年度）
1. 聘用非衛生技術人員從事醫療活動（ □有 □無）
2. 對照執業許可證超范圍行醫情況（ □有 □無）
3. 科室承包和與外單位合作成立非獨立法人項目（ □有 □無）
4. 無證裝備大型醫用設備（ □有 □無）
5. 違規刊登醫療廣告（ □有 □無）
6. 市、區兩級衛生行政部門行政處罰情況（ □有 □無）
法人代表簽字：
注：如存在以上情況，請具體說明 年 月 日
醫 療 技 術 匯 總 表
母嬰保健技術執業許可
《母嬰保健技術服務執業許可證》編號
有效期自□□□□年□□月□□日 至□□□□年□□月□□日
批準項目
備注：請附《母嬰保健技術執業許可證》復印件
人類輔助生殖技術
夫精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號
供精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號
體外授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號
精 子 庫□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號
醫學新技術
新技術名稱
批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日
新技術名稱
批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日
新技術名稱
批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日
特殊技術項目名稱
批準日期□□□□年□□月□□日
開展數量□□□□
特殊技術項目名稱
批準日期□□□□年□□月□□日
開展數量□□□□
提交文件、證件和上級主管部門意見
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申請校驗
提交的文
件、證件 |
1、《醫療機構校驗申請書》一式兩份； （ ） 2、《醫療機構執業許可證》正、副本原件； （ ） 3、校驗期執業總結； （ ） 4、執業登記項目變更情況； （ ） 5、批準特殊醫療技術項目開展情況； （ ） 6、校驗前一年度財務報表及醫院工作報表； （ ） 7、醫療事故及重大醫療安全事件上報及處理情況； （ ） 8、醫療機構及其人員接受有關部門行政處罰及整改情況。 （ ） |
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醫療機構 申請校驗 意 見 |
法人代表： 年 月 日 （章） |
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上級主管
部門簽署
意 見 |
年 月 日 （章） |
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審 查
人 員
意 見 |
簽字： 年 月 日 |
校驗結論登記事項
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年度校驗
校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）： 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1.不符合《醫療機構基本標準》 2.評審不合格 3.未參加評審 4.為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放 5.發布非法醫療廣告 6.使用未經核準的名稱 7.限期改正期間 8.違反《條例》、《細則》和《衛生部實施<醫療機構管理條例>辦法》 其他條款
校驗機關： （章） 經辦人： （簽名） |
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主管領導
意 見 |
簽字： 年 月 日 |
|
廳（局）長
審 批
意 見 |
簽字： 年 月 日 |
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備 注 |
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校 驗
核 準 事 項
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執業許可證登記號： （醫療機構代碼） |
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醫療機構名稱： |
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類別： |
級別： |
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地址： 郵編： |
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法定代表人（主要負責人）： |
所有制形式： |
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注冊資金（資本）： |
職工人數： |
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服務對象： |
服務方式： |
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占地面積： m2 |
建筑面積： m2 |
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診療科目：
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床位數： |
牙椅數： |
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其他項目：
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校驗結果：
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醫療機構校驗歸檔、公告情況
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校驗文號： |
校驗日期 |
|
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辦理人簽字： 日期： |
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|
受理人簽字： 日期： |
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|
登記文件、 證件、資料 歸檔情況 |
檔案管理人員簽字： 年 月 日 |
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|
醫療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 |
記錄人簽字： 年 月 日 |
|
|
備
注 |
|
|