臨醫保字〔2024〕3號C2類 同意公開
對臨湘市十八屆人大三次會議第61號建議的
答 復
李露代表：
您提出的《關于推進醫保收繳工作的建議》收悉。現答復如下：
對此議案我單位高度重視，我局多次赴岳陽市醫保局匯報相關情況，并做了專題研究。
一、關于采取自愿繳納原則的問題。醫保的本質是健康的人幫助不健康的人,年輕人幫助老年人,是一個互助共濟的機制。社會保障是民生之基，基本醫保是重中之重，全民參保工作，事關社會和諧穩定，事關提高人民生活品質，既是基本醫療保障制度運行的原則和目標，也是建設更加成熟穩定醫保制度的必然要求。2024年度岳陽市對臨湘市下達的征繳任務數是429800人（其中居民醫保征繳任務數393907人），根據《臨湘市人民政府辦公室關于印發<臨湘市2024年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作方案>的通知》（臨政辦函﹝2023﹞36號）要求，以實現覆蓋全民、依法參保為目標，深入實施全民參保計劃，優化參保繳費服務，提升參保信息質量，將常住總人口基本醫療保險（含城鎮職工醫保、城鄉居民醫保）參保率持續穩定在95%以上，其中居民醫保征繳任務數395000人，所以目前的參保工作無法做到自愿原則，只能以完成征繳任務為目標，這也是政府督促鎮街代繳的原因。
二、關于核減走過場和任務增長的問題。政府人口基數核查是由財政、醫保、稅務、公安組成聯合核查小組，對鎮街自查人口數據進行現場復核。核查小組只能核實村社區提供的憑證、資料、數據，沒有權利核減任何人員。由于岳陽市對臨湘的征繳任務數是429800人，減去職工醫保人數后，臨湘市政府對各鎮街的征繳任務數是根據395000人來分解，在鎮街看來醫保任務數過高，實際是為完成岳陽市對臨湘市的考核數。
三、關于優化制度執行的問題。
1、政策執行問題。目前，全省執行的統一的醫保參保和待遇享受政策，各區縣醫保局沒有自主制定醫保政策的權限。目前部分醫保報銷政策限制條件較多，程序較復雜，部分報銷額度與老百姓期望值有差距，對于待遇報銷問題，我我局也多次向省市局反映匯報，待國家、省、市局作出相關安排后，我局將及時按照上級政策規定進行調整執行。國家醫保局公布信息表明，2003年至2022年，我國醫療衛生機構總診療人次從20.96億增長至84.2億。同一時期，個人衛生支出占全國衛生總費用的比重從55.8%下降到27%。 2015年起，國家全面實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度進行綜合保障，梯次減輕群眾醫療費用負擔，為人民群眾構建起了一道健康“護城河”。醫療救助對象覆蓋特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者，對其醫療費用按規定給予救助。
2、居民門診統籌問題。
問題（1）在醫保政策中規定，參保后居民每年可享受400元/年的門診報銷費，其中鄉鎮衛生院280元/年、村衛生室120元/年。實際報銷情況為上級醫保部門是對照基礎數據按70元/人對衛生院、室進行計算，多余部分由地方衛生院、室自行補貼，而地方衛生院、室資金少，由此出現“先報先得”的現象。
回復：醫保基金的管理與使用，嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。一是我市嚴格按《城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施方案》岳醫保發[2019]23號來執行，即：普通門診統籌基金籌資標準規模控制在當年城鄉居民醫保基金總額10%，通過測算，將參保居民每人預留80元用于門診費用報銷，其中10元用于風險調節金，70元用于居民普門費用報銷，并不是每位參保居民必須享受400元門診費用報銷；二是自居民醫保由家庭賬戶政策調整為普通門診報銷后，為確保基金合理使用，我市對鄉鎮衛生院和村衛生室的基金分配，均采用協議管理模式：衛生院280元/年、衛生室120元/年，其原因是：2023年12月份前，各鄉鎮衛生院承擔著居民“兩病”用藥的報銷。2024年，因相關政策要求，居民“兩病”用藥可在村衛生室享受待遇后，我局將基金分配比例調整為：衛生院240元/年、衛生室160元/年。三是對于資金分配額度是依據各鄉鎮參保人數進行預算的，但因部分衛生院與衛生室執行醫保政策不到位，才導致普門（兩病）基金出現超支現象。
問題（2）普通門診實行單日單次報銷制，鄉鎮衛生院單日單次報銷診療費70%，最多報56元，80元之下的費用，按70%報，超過80元則一律按56元報。村衛生室則是超過40元最多報28元。不能一次性使用門診報銷額度顯得制度自主性、靈活性不強。
回復：一是根據《城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施方案》岳醫保發[2019]23號規定：縣市區醫療保障局可以設定鄉鎮衛生院、村衛生室單日單次門診費用限額標準。二是今年在對鄉鎮衛生院與村衛生室走訪調研過程中，大部分醫療機構要求仍采取協議管理來設置單日單次門診限額報銷，便于有效控制參保居民的違規刷卡行為。（周邊縣市區均按此方法來執行）
問題（3）普通門診年度限額不能結余留用，下一年度自動清零。
回復：參保居民過來享受的家庭賬戶，人人均劃撥了醫保個人賬戶，對于當年度未使用的個人賬戶基金方可節余留用。自政策調整后，參保居民的普通門診費用只能用于當年度門診看病治療才能享受普門的報銷，未使用的不能節余留用。對于參保居民下一年度因病需看門診的，仍可享受參保繳費當年度的普門報銷待遇，并不存在自動清零。
問題（4）在醫保政策中，對于已建檔簽約的高血壓、糖尿病“兩病”患者，可以在享受普通門診待遇的同時，另外享受“兩病”門診醫療費，高血壓360元/年，糖尿病600元/年，此報銷費用與普通門診報銷無關，但實際報銷時，存在優惠政策無法完全兌現的情況，即使系統顯示仍有可報銷余額，依舊無法消費。
回復：參保居民屬于“兩病”簽約人員，在享受普通門診報銷政策的同時，仍可享受“兩病”門診費用報銷待遇。只是特殊病門診與“兩病”門診醫保待遇不能重復享受。對于代表反映系統顯示仍有可報銷余額，但無法報銷費用的問題，其原因分析：因衛生室醫務人員對政策不熟、系統操作不當，導致患者不能報銷門診費用。后期，我們加大政策的宣傳及業務的培訓，杜絕此類問題的再次發生。
四、關于加強醫療系統人員管理的問題。1、對于代繳方面，因代繳人員可以通過湘稅社保、湘醫保、國家醫保服務平臺、稅務窗口查詢自己的繳費情況，所以無法杜絕社會群眾知曉政府為其墊資購買醫保的事情。今年2月24日召開的臨湘市城鄉居民醫保征繳工作沖刺調度會上，市政府對代繳工作做了要求，醫保局嚴格按照市政府工作要求，統一口徑，對代繳人員個人未繳費的明確告知不能享受待遇，并按市政府工作要求，對代繳人員不補繳、不開通待遇。如果醫護人員或其他人員為個人業績或其他原因未做正面宣傳、或故意誤導參保人員，建議向政府或紀委舉報、嚴肅處理，醫保部門也會正面宣傳、告知，對發現類似事件將嚴肅處理。2、對于醫護人員過度開藥方面，這是屬于過度診療方面，是基金監管范籌，在第五點詳細說明。
五、關于完善基金監管體系和違法案件處理力度的問題。（一）基金監管工作情況：加強基金監管。
1、省飛行檢查情況：去年6月郴州檢查組對我市臨湘市人民醫院2021年5月1日至2023年5月31日期間重點領域進行了飛行檢查，我局根據省醫保局反饋的飛行檢查結果，依據《社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》、《規范醫療保障基金使用監督管理裁量權辦法》等相關法律法規，結合定點醫療機構申訴情況，并召開專題會議研究，經反復核實確認，追回違規使用醫保基金共計1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罰款，約談主要負責人，并要求對存在的問題限期整改。通過飛行檢查，各醫藥機構醫保政策意識進一步增強，各醫藥機構表示在今后的工作中一定強化管理措施，依法執業，將規范醫療行為、狠抓醫療質量與嚴格執行醫保政策有機結合，徹底整改違規違法行為發生。
2、行政處罰、自查自糾情況：通過省局下發的三批次58個問題清單對全市醫療機構開展自查自糾，追回違規醫保基金 36.57萬元，定點零售藥店專項整治行動自查自糾退回違規醫保基金 3.91萬元，專項整治行動現場檢查定點零售藥店退回違規醫保基金2.2萬元。醫藥價格股醫用耗材超醫保支付限價拒付6家醫院醫保資金17.83萬元。省局大數據分析職工門診統籌、醫用耗材等違規問題，追回醫保基金共計17.8萬元。同時，嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》《規范醫療保障基金使用監督管理裁量權辦法》相關規定，共立案處罰11家醫療機構，追回醫保基金188.75萬元；行政處罰199.9萬元。
3、智能審核情況：2023年省醫保系統已開啟了醫保智能監控平臺。強化事前、事中審核，構建醫療機構醫藥服務行為全方位、全自動實時動態監控載體。2023年岳陽市醫保第三方支付評審服務中心通過智能審核平臺追回違規醫保基金321.04萬元。
4、聯席機制情況：建立與公安、檢察、衛健、市場監管等部門的聯合檢查、案件通報等工作機制，形成多部門聯合、協同推進的監管態勢。2023年發現一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請資料、虛假門診疾病診斷證明書、虛假病理圖文診斷報告騙取醫保基金的行為，涉案金額49068元，并移送公安機關處理。
5、宣傳工作開展情況：為打造監管氛圍全民化，提升居民醫保意識，2023年4月啟動了“醫保基金監管集中宣傳月活動”，通過微信公眾號推送《條例》3萬余條、電視臺播放4期、發放宣傳《手冊》《折頁》2萬余份，發放張貼海報139套。今年4月繼續開展了“醫保基金監管集中宣傳月活動”，發放宣傳海報400余套、法律法規手冊1000余冊、醫保政策宣傳折頁等各5萬余份，微信朋友圈推送20余萬條，通過本地電視臺、融媒體、微信公眾號、宣傳車、岳陽日報、中國網發布宣傳月活動內容。全市40家協議醫療機構、139家協議零售藥店、診所通過電子屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語，21個鄉鎮、街道、村級衛生室懸掛標語條幅80余條、張貼海報、發放宣傳折頁等以各種形式開展了宣傳月活動。此次宣傳月活動分三個工作小組：一組負責組織醫藥機構開展政策解讀和案例曝光，（組織醫藥機構開展《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，深入宣傳“兩高一部”《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》學習）及案例曝光并分析原因，切實提高公眾對嚴密有力的監管舉措和違法違規使用醫保基金的司法后果的知曉度，讓“不敢騙、不能騙、不想騙”的理念更加深入人心；二組負責醫藥機構欺詐騙保政策宣傳，（以城區定點醫藥機構和鄉鎮（街道）、村（居委會）為宣傳主陣地，廣泛開展定點醫藥機構、參保人員醫保政策及信用承諾活動，提高醫保定點醫藥機構行業自律意識和參保人員個人守信意識，日常稽核督查醫藥機構宣傳情況；三組負責醫保下鄉送政策，通過開“屋場會”等形式全覆蓋開展醫保政策宣傳。 （二）日常稽核工作情況：強化常態監管工作措施。
1、加強日常稽核監管。按照分級分類管理原則，采取舉報核查、經辦稽核、智能監管、病案審核、專項檢查等方式進行，對全市所有醫藥機構的稽核不少于一次以上，覆蓋率100％；以民營醫院為監管重點。針對省局下發的四批次70個自請自查違規問題、2023年專項檢查、飛行檢查、日常監管和稽核發現的問題，舉一反三，重拳出擊，堵塞漏洞，健全機制，確保醫保基金安全、高效、合理使用。2024年重點關注檢查對象為醫療費用增長異常、群眾反映問題較多、日常稽核檢查問題突出、基金使用排名靠前的醫藥機構（1）定點醫療機構：一是重點查處分解(拆分)手術、過度診療、過度檢查、重復開藥等項目；二是重點查處超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；三是重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導或騙取參保人員住院、掛床住院、輕癥入院、虛假住院的行為;四是重點查處虛構醫療服務、偽造醫療文書票據的行為; 五是重點查處康復理療等項目采取多記、串換藥品耗材及診療項目等手段減免參保人員自付費用的行為；六是重點查處超范圍行醫的行為；七是重點查處利用職工門診共濟診療項目銷售營養品、套現、美容等違規行為；八是重點查處居民“兩病”用藥串換藥品等情況。DIP試點醫療機構（2024年全市共32家）：重點查處高套分值、編碼套低、低標入院、分解住院、轉嫁費用推諉病人、治療不足超長住院等違規行為。（2）定點零售藥店：一是重點查處特殊門診藥店串換藥品、超量開藥的行為。二是重點查處定點零售藥店為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，套取現金，誘導參保人購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療用品，為參保人員串換藥品、物品等騙取醫療保障基金支出等違法行為。三是重點打擊虛構醫藥服務項目騙保的行為。（3）定點診所、村級衛生室：一是重點查處門診統籌違紀違規服務行為；二是查處串換藥品、違規集中刷醫保卡的行為；三是查處未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；四是查處未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；五是查處誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據。
2、規范醫療服務行為。為杜絕定點醫療機構康復理療項目虛假住院、虛假診療現象發生，稽核中心組織工作人員每月對各定點醫療機構出院患者開展電話回訪抽查，了解住院患者是否存在虛假住院；制定下發了《中醫康復理療記錄卡》，對醫療機構康復理療項目每日的開展情況進行實際記錄，記錄卡涉及到操作項目、操作部位/選穴、價格/計價/單位、執行時間（起止）等，要求對所執行操作進行規范記錄，做到醫囑、病志、費用、記錄卡等四一致、病志記錄必須有中醫診斷、辯證分型、治則治法、取穴或部位、中醫理療康復治療記錄卡一并納入病歷歸檔管理，有效杜絕了虛假治療現象發生。2023年度，稽核中心共追回參保個人違規報銷基金共414246元，拒付岳陽市人民醫院醫療費用202795.52元；協議扣付醫藥機構違規基金共587886.66元，移交基金監管股立案處罰7起（特別是根據問題線索，到省中雅醫院、岳陽市中心醫院、臨湘市人民醫院查實一起個人欺詐騙保典型案子）。
感謝您對醫療保障工作的關心和支持。
臨湘市醫療保障局
2024年8月15日
承辦負責人：孟永波
承辦人及聯系電話：孫林峰 13975015505
報：市人民政府建議提案辦公室
抄送：市人大聯工委
臨湘市醫療保障局辦公室 2024年8月15日印發