（二）省飛行檢查情況：去年6月郴州檢查組對我市臨湘市人民醫院2021年5月1日至2023年5月31日期間重點領域進行了飛行檢查，我局根據省醫保局反饋的飛行檢查結果，依據《社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》、《規范醫療保障基金使用監督管理裁量權辦法》等相關法律法規，結合定點醫療機構申訴情況，并召開專題會議研究，經反復核實確認，追回違規使用醫保基金共計1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罰款，約談主要負責人，并要求對存在的問題限期整改。通過飛行檢查，各醫藥機構醫保政策意識進一步增強，各醫藥機構表示在今后的工作中一定強化管理措施，依法執業，將規范醫療行為、狠抓醫療質量與嚴格執行醫保政策有機結合，徹底整改違規違法行為發生。

（三）行政處罰、自查自糾情況：通過省局下發的三批次58個問題清單對全市醫療機構開展自查自糾，追回違規醫保基金36.57萬元，定點零售藥店專項整治行動自查自糾退回違規醫保基金 3.91萬元，專項整治行動現場檢查定點零售藥店退回違規醫保基金2.2萬元。醫藥價格股醫用耗材超醫保支付限價拒付6家醫院醫保資金17.83萬元。省局大數據分析職工門診統籌、醫用耗材等違規問題，追回醫保基金共計17.8萬元。同時，嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》《規范醫療保障基金使用監督管理裁量權辦法》相關規定，共立案處罰11家醫療機構，追回醫保基金188.75萬元；行政處罰199.9萬元。

（四）智能審核情況：2023年省醫保系統已開啟了醫保智能監控平臺。強化事前、事中審核，構建醫療機構醫藥服務行為全方位、全自動實時動態監控載體。2023年岳陽市醫保第三方支付評審服務中心通過智能審核平臺追回違規醫保基金321.04萬元。

（五）聯席機制情況：建立與公安、檢察、衛健、市場監管等部門的聯合檢查、案件通報等工作機制，形成多部門聯合、協同推進的監管態勢。2023年發現一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請資料、虛假門診疾病診斷證明書、虛假病理圖文診斷報告騙取醫保基金的行為，涉案金額49068元，并移送公安機關處理。

二、日常稽核工作情況：強化常態監管工作措施。

（一）加強日常稽核監管。按照分級分類管理原則，采取舉報核查、經辦稽核、智能監管、病案審核、專項檢查等方式進行，對全市所有醫藥機構的稽核不少于一次以上，覆蓋率100％；以民營醫院為監管重點。針對省局下發的四批次70個自請自查違規問題、2023年專項檢查、飛行檢查、日常監管和稽核發現的問題，舉一反三，重拳出擊，堵塞漏洞，健全機制，確保醫保基金安全、高效、合理使用。2024年重點關注檢查對象為醫療費用增長異常、群眾反映問題較多、日常稽核檢查問題突出、基金使用排名靠前的醫藥機構。 1、定點醫療機構：一是重點查處分解(拆分)手術、過度診療、過度檢查、重復開藥等項目；二是重點查處超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；三是重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導或騙取參保人員住院、掛床住院、輕癥入院、虛假住院的行為;四是重點查處虛構醫療服務、偽造醫療文書票據的行為; 五是重點查處康復理療等項目采取多記、串換藥品耗材及診療項目等手段減免參保人員自付費用的行為；六是重點查處超范圍行醫的行為；七是重點查處利用職工門診共濟診療項目銷售營養品、套現、美容等違規行為；八是重點查處居民“兩病”用藥串換藥品等情況。DIP試點醫療機構（2024年全市共32家）：重點查處高套分值、編碼套低、低標入院、分解住院、轉嫁費用推諉病人、治療不足超長住院等違規行為。2、定點零售藥店：一是重點查處特殊門診藥店串換藥品、超量開藥的行為。二是重點查處定點零售藥店為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，套取現金，誘導參保人購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療用品，為參保人員串換藥品、物品等騙取醫療保障基金支出等違法行為。三是重點打擊虛構醫藥服務項目騙保的行為。3、定點診所、村級衛生室：一是重點查處門診統籌違紀違規服務行為；二是查處串換藥品、違規集中刷醫保卡的行為；三是查處未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；四是查處未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；五是查處誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據。

（二）規范醫療服務行為。為杜絕定點醫療機構康復理療項目虛假住院、虛假診療現象發生，稽核中心組織工作人員每月對各定點醫療機構出院患者開展電話回訪抽查，了解住院患者是否存在虛假住院；制定下發了《中醫康復理療記錄卡》，對醫療機構康復理療項目每日的開展情況進行實際記錄，記錄卡涉及到操作項目、操作部位/選穴、價格/計價/單位、執行時間（起止）等，要求對所執行操作進行規范記錄，做到醫囑、病志、費用、記錄卡等四一致、病志記錄必須有中醫診斷、辯證分型、治則治法、取穴或部位、中醫理療康復治療記錄卡一并納入病歷歸檔管理，有效杜絕了虛假治療現象發生。2023年度，稽核中心共追回參保個人違規報銷基金共414246元，拒付岳陽市人民醫院醫療費用202795.52元；協議扣付醫藥機構違規基金共587886.66元，移交基金監管股立案處罰7起（特別是根據問題線索，到省中雅醫院、岳陽市中心醫院、臨湘市人民醫院查實一起個人欺詐騙保典型案子）。

三、關于醫保收繳政策的建議。

醫保的本質是健康的人幫助不健康的人,年輕人幫助老年人,是一個互助共濟的機制。社會保障是民生之基，基本醫保是重中之重，全民參保工作，事關社會和諧穩定，事關提高人民生活品質，既是基本醫療保障制度運行的原則和目標，也是建設更加成熟穩定醫保制度的必然要求。根據《臨湘市人民政府辦公室關于印發<臨湘市2024年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作方案>的通知》（臨政辦函﹝2023﹞36號）要求，以實現覆蓋全民、依法參保為目標，深入實施全民參保計劃，優化參保繳費服務，提升參保信息質量，將常住總人口基本醫療保險（含城鎮職工醫保、城鄉居民醫保）參保率持續穩定在95%以上，其中居民醫保征繳任務數395000人。因公安戶籍信息不對外公開，鎮街無法確定各自戶籍信息詳情，部分鎮街特別是長安、五里等有大量空掛戶，醫保局就醫保征繳工作對14個鎮街進行調查走訪，大多數鎮街社保站認為以醫保參保系統數據為參考計算征繳任務數，老百姓可以自愿選擇繳費地參保。

感謝您們對醫療保障工作的關心和支持。