2018年城鄉居民基本醫療保險實施方案

臨湘市2018年城鄉居民基本醫療保險

實  施  方  案

為建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，充分發揮城鄉居民醫保基金運行效益，確保醫療費用補償規范有序，根據《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（湘政發〔2016〕29號）、《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（湘政辦發〔2015〕92號）、《岳陽市人民政府辦公室關于印發<岳陽市城鄉居民大病保險實施方案>》(岳政辦發〔2016〕35號)和湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳、湖南省扶貧開發辦公室《關于做好貧困人口醫療保險工作的通知》（湘人社發〔2017〕51號）等文件精神，結合本市工作實際，制訂本實施方案。

一、目標與原則

（一）工作目標

確保城鄉居民醫保制度全覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；在保證參保居民基本醫療保險待遇的基礎上，逐步提升補償標準，穩步提高城鄉居民醫保待遇水平。

（二）工作原則

1、科學合理。根據當前經濟發展水平和基金承受能力，堅持互助共濟，實行城鄉居民個人繳費和政府補貼相結合；堅持權利和義務相統一，確保城鄉居民享有基本醫療保險待遇。

2、安全規范。切實貫徹基金“以收定支、收支平衡、略有節余”和“保住院保大病”原則，確保基金在安全區間運行；完善制度流程，確保基金監管規范。

3、惠民便民。優化補償政策，最大程度提高政策效益，提高補償受益面和補償率。規范簡化辦事流程，讓群眾辦事更方便。

二、補償政策

（一）住院起付線標準：

1、省級定點醫療機構（按省級文件執行）。

2、省外醫療機構起付線2000元。

3、岳陽市級定點醫療機構起付線1000元。

4、本市級定點醫療機構為500元。

5、鄉鎮級衛生院為100元。

（二）住院補償比例：

1、在定點醫療機構住院發生的政策范圍內住院醫療（藥）費，起付標準以上的部分，按如下比例補償：省級醫療機構55％；省外醫療機構45%；岳陽市級醫療機構60％；本市級醫療機構70％；鄉鎮(街道)衛生院（服務中心）90％。

2、有責任方的意外傷害一律不能補償。無責任方意外傷害在定點醫療機構住院發生的政策范圍內住院醫療費，起付線標準以上的部分，按患者所就診醫療機構級別的補償比例下降二十個百分點予以補償。

3、其他特殊情形相關規定：

⑴因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合并計算；急診搶救死亡的，政策范圍內的醫療費用，按住院補償標準補償。

⑵因外出務工等原因長期在省外居住人員，在外地醫療機構就醫住院時，應選擇當地城鄉居民醫保定點醫療機構就診，并于住院之日起五個工作日內，報市城鄉居民醫保中心同意備案后，其發生的政策范圍內住院醫療費用，省級醫院起付線2000元，市級及以下醫院起付線1500元，政策范圍內醫療費用起付線以上部分報銷比例統一為50%。未按規定報備的，報銷比例一律按省外報銷比例降低10個百分點。在城鄉居民醫保非定點醫療機構所發生的醫療費用原則上不予支付（危、重、急患者搶救除外）。

⑶對經民政部門審定發證、已參加城鄉居民醫保的特困人員，因病住院首診原則上應選擇戶籍所在地的基層醫療衛生機構（定點的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）就近就醫，確因病情需要轉診的，須按有關規定辦理轉診手續，原則上應選擇本市級公立醫院住院。特困供養人員在縣、鄉級定點醫療機構住院的，政策范圍內基本醫療費用按規定報銷后的自負費用（含起付線以下部分），由市民政醫療救助資金統籌解決；在本市級以上定點醫療機構住院的，按市民政部門現有的醫療救助政策規定執行。

⑷本市范圍內康復理療的補償比例，實行按患者所就診醫療機構級別的補償標準，下降十個百分點予以補償；起付線按就診醫療機構級別執行。次均費用按本市級醫療機構3600元、民營醫療機構2200元、鄉鎮(社區)醫院800元執行。

（三）最高補償限額：

一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險累計最高補償限額為15萬元，大病保險累計最高補償限額為20萬元，兩者合并最高補償限額為35萬元。

（四）門診：

1、重大特殊疾病門診。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝臟、腎臟、心肺、造血干細胞移植術后的抗排異治療、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、腎病綜合癥、類風濕性關節炎（活動期）、艾滋病以及其他可納入重大特殊疾病門診的的特殊病種全部納入補償范圍。慢性腎功能衰竭門診透析治療按80%標準執行。慢性腎功能衰竭門診透析年度內最高補償限額為33600元，貧困戶最高補償限額為36000元(需要住院治療的按住院補償比例報銷，住院期間透析費用不再納入住院補償）；精神分裂癥門診治療，按門診費用每月200元進行定額補助，年度內最高補償限額為2400元（住院當月不能享受門診定額補助）；艾滋病人實行歸口管理救治。我市艾滋病參保居民統一由市人民醫院定點救治，所發生的費用由城鄉居民醫保基金全額支付；其他可納入重大特殊疾病門診的的特殊病種按實際情況進行補償。重大特殊疾病門診合并住院，年度內最高補償限額不超過15萬元。以上疾病門診實行定點管理，但須提供當年度二甲以上醫療機構的疾病診斷證明書、所定點醫院或藥房的門診電腦發票和電腦詳單到城鄉居民醫保中心進行補償，不符合規定者不予補償。

2、普通門診。按人平110元的標準提取普通門診統籌基金，實行家庭門診帳戶管理。家庭門診帳戶基金可以以家庭為單位集中使用，按實刷卡補償，未用完的可結轉下年度使用，嚴禁套現和購買與醫藥無關的物品。

3、其他門診。

⑴結核病人統一歸口市人民醫院進行免費治療，每人每年定額補償1000元；辦理住院時按住院進行補償報銷。

⑵注射狂犬疫苗每人每次定額補償200元，注射血清按50%比例報銷；臨湘市外注射血清按岳陽市定點醫療機構住院政策補償；蛇咬傷實行500元包干補償。

⑶血吸蟲病患者每人每兩年享受一次住院治療，定額補償500元。

⑷上級文件規定或定點協議有約定的單病種，按文件或協議執行（繼續為我市城鄉居民婦女實施免費“兩癌”檢查，具體的方案按原協議標準執行）。

⑸關于大病保險特殊藥品支付按岳市醫險〔2016〕52號文件執行。

（五）生育醫療：

城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用(含產前檢查費)，給予一次性補償補助。補償標準：平產1600元(含產前檢查費300元)、剖宮產2800元(含產前檢查費300元)。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用，參照住院相關標準補償。

（六）單病種：

省定單病種按省定單病種文件執行。符合省定單病種救治條件的，須持患者本人身份證(戶口本)、醫保銀行卡和本市級及以上定點醫療機構的診斷證明及病歷資料，向市城鄉居民醫保經辦機構提出救治申請。

（七）大病保險：

納入市級統籌，具體補償標準按《岳陽市人民政府辦公室關于印發<岳陽市城鄉居民大病保險實施方案>》(岳政辦發〔2016〕35號)執行。

（八）特殊困難群體就醫：

1、對建檔立卡農村貧困人口實施“三提高、兩補貼、一減免、一兜底”綜合保障措施。“三提高”：提高基本醫療保障水平，農村貧困人口住院費用城鄉居民醫保報銷比例提高10%；提高大病保障水平，降低農村貧困人口大病保險起付線50%，大病住院政策范圍內報銷比例提高到90%以上；提高醫療救助水平，將符合條件的農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，對貧困人口中的低保對象和非低保對象患重特大疾病住院治療的，其醫療費用經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，政策范圍內的自負費用，醫療救助分別按70%、50%的比例救助。“兩補貼”：農村建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的人個繳費部分，財政給予50%的補貼，特困人員全額補貼，參保達到全覆蓋；農村貧困人口參加“扶貧特惠保”家庭綜合保障保險的保費，市財政給予不超過90%的保費補貼。“一減免”：對罹患9種大病農村貧困人口實際醫療費用，經由基本醫療保險等各類保險以及醫療救助基金等渠道支付后，個人自付部分由定點醫院給予50%的減免。“一兜底”：農村貧困人口通過基本醫保、大病保險、醫療救助、商業保險賠付等綜合補償及定點醫院減免后，剩余合規自付醫藥費用個人支付仍有困難的，實行政策兜底保障，減輕或免除個人負擔。

2、建檔立卡農村貧困住院患者在本市范圍內定點的公立醫院住院，實行先診療后付費“一站式”結算服務。由患者及家屬或符合民事法律責任主體條件監護人，與定點醫療機構分別簽訂貧困人員先診療后付費協議書，患者及家屬或簽訂協議人只需結清個人應承擔費用即可辦理出院。

3、對建檔立卡農村貧困人口罹患消化道腫瘤（限食管瘤、胃癌、結腸癌及直腸癌）、終末期腎病、兒童白血病（限急性淋巴細胞白血病及急性早幼粒細胞白血病）、兒童先天性心臟病（限房間隔缺損及室間隔缺損）等4類9種疾病患者進行集中救治，經由基本醫療保險等各類保險以及醫療救助基金等渠道支付后，個人自付部分由定點醫院給予50%的減免。

三、其他事項

（一）城鄉居民醫保基金為參保居民補償下列費用：

1、政策范圍內的住院醫療費用；

2、政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；

3、購買城鄉居民大病保險、意外傷害等商業保險費用；

4、符合國家政策和省市規定的其他情形。

（二）參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫保基金補償范圍：

1.應當從工傷保險基金中補償的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.國家和我省規定不予補償的其他情形。

（三）城鄉居民醫保用藥范圍:

我市城鄉居民醫保用藥范圍統一執行《湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）和湖南省人力資源和社會保障廳《關于統一城鄉居民基本醫療保險藥品目錄的通知》（湘人社發〔2016〕83號）公布的增補品種、增補劑型、限定補償范圍修訂。城鄉居民醫保用藥管理、待遇標準統一按照《關于印發湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（湘人社發〔2011〕36號）文件有關規定執行。

(四)城鄉居民醫保診療項目范圍：

我市城鄉居民醫保診療項目范圍統一執行《國家基本醫療保險診療項目范圍》，在省市未出臺新的規定之前，原新農合與城鎮居民醫保有關診療項目規定繼續有效。城鄉居民醫保與醫療機構有單病種控費協議的，按照協議執行。

（五）全國范圍內的定點醫療機構全面實行醫療(藥)費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫即時結算手續的醫療機構住院治療的，須到住院醫療機構辦理結算手續，原則上不得回本市結算，否則按非定點醫療機構住院補償比例實施結算。

（六）無責任方意外傷害住院和死亡的受理、勘查及補償等服務，由市城鄉居民醫保基金委托定點商業保險公司辦理。

2017年10月25日